Прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к централизованной системе холодного водоснабжения и централизованной системе водоотведения (нужное подчеркнуть) и выдать Условия подключения по объекту:______Здание продовольственного магазина________________________________________________,

                                                              (наименование объекта)

расположенному по адресу:

__ Ленинградская область, Всеволожский район, г.Сертолово, мкр.Сертолово-2, ул.Юбилейная, 20_.

(адрес объекта)

Кадастровый номер земельного участка ___47:08:00000000:25___________________________.

Срок ввода объекта в эксплуатацию ___2018 год_______________________________________.

Срок строительства (реконструкции) объекта капитального строительства:_январь-декабрь 2018 г._

Высота здания:_7 м_________________

Этажность здания:__1 этаж______________

Субабоненты (при наличии)___отсутствуют________________________________________

Подключаемые нагрузки:

Водопотребление:__1,2__м3 /сут.

Водоотведение:___1,0__ м3 /сут.

Пожаротушение:

Наружное__15_л/с

Внутреннее_не предусматривается_л/с

Паспортные данные:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Тел:

Факс:

Электронный адрес:

Приложения:

1.Копии документов, подтверждающих полномочия лица, подписавшего заявление.

2.Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок.

3.Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта.

4.Информация о сроках строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта.

5.   Баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием целей использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям использования, в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение и опорожнение бассейнов, прием поверхностных сточных вод, а также с распределением общего объема сточных вод по канализационным выпускам (в процентах).

6.   Топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями.

7. Информацию о границах земельного участка (кадастровый паспорт на земельный участок или Градплан земельного участка) при наличии.

8. Сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в централизованную систему водоотведения.

9.Сведения о назначении объекта, высоте и об этажности зданий, строений, сооружений.

«_____» _____________ 20 ___ г.                    ______________________/_________________/

Дата, подпись, расшифровка подписи